Formularios muerte inesperada en niño menor de 1 año

Muerte en domicilio: entrevista domiciliaria


Servicio Social, Hospital Zonal de Bariloche


Nombre del niño .............................. Fecha de nacimiento...............................
Nombre de la madre ............... Edad ............................ Estado civil ............
Nombre del padre ................... Edad ............................ Estado civil ............


Padres: Biológicos ......... Adoptivos .........



Entrevista domiciliaria (respuestas por Si, No, No Sabe, y Comentarios)


Visita domiciliaria previa

Evidencia de abuso de alcohol

Enfermedad síquica o física seria en el hogar

La policia ha sido llamada al hogar en el pasado

Contactos previos con servicios sociales

Historia documentada del maltrato infantil

Olores, humos, pintura descascarada en las paredes

Humedad, agua visible u hongos

Mascotas en el hogar


Vivienda

Casa ..... Departamento ..... Casilla ..... Otra ..... Número de dormitorios: ......
Piso: Mosaico ..... Alfombra ..... Madera ..... Tierra ..... Otros .....
Calefacción: Gas por calefactor ..... Pantalla ..... Horno ..... Leña ..... Eléctrica ..... Keronsene ..... Otro .....
Paredes: Ladrillo ..... Madera ..... Chapa ..... Cartón ..... Otra .....
Agua: C. Pública ..... Pozo ..... Vertiente ..... Otro ......
Baño: Instalado ..... Letrinas .....
Ventilación: Buena ..... Mala .....


Habitantes

Madre
Educación ............................................................
Trabaja (Si/No) ............. Fijo ..... Temporario .....
Ocupación ............................................................

Padre
Educación ............................................................
Trabaja (Si/No) ............. Fijo ..... Temporario .....
Ocupación ............................................................

Fumadores (Si/No): Padre ..... Madre ..... Otros ...........................................
Conviven en la casa (Si/No): Hermanos ..... No.: .......... Abuelos ..... Tíos ..... Otros ..... Total de convivientes: ..........
Otros hijos muertos (Si/No): ..... No.: .......... Causa: ......................................


Del niño fallecido


Ambiente donde falleció el niño (descripción de la habitación donde el cuerpo fué encontrado)
...............................................................................................................................
Falleció en: Cuna ..... Cama ..... Otro ..... No. de frazadas en la cama: ..............
Posición en que se lo acostó: Boca arriba ..... Boca abajo ..... De costado ..... Otra .....
Posición en que se lo encontró: Boca arriba ..... Boca abajo ..... De costado ..... Otra .....
Nariz o boca cubierta u obstruída: Si ..... No ..... Desconocida .....
Objetos en la cama donde dormia en niño: Si ..... No ..... Cuáles: .....................
Colecho (Si/No): .......... No. de adultos: .................. No. de niños: ...................
Tipo de colchón: Goma espuma ..... Lana ..... Pluma ..... Otro .....

Información del grupo familiar. Se detalla en cada caso el nombre y apellido, la edad, el nivel de educación, el parentesco, la ocupación y observaciones.




Opinión técnica:







Entrevista realizada por:






Hospital Zonal de Bariloche
Muerte en domicilio de niño menor de un año
Anamnesis a los padres en la recepción por guardia


Apellido de bebé:
Fecha de fallecimiento del bebé:
Edad:


1. ¿Cuándo Ud. lo vió con vida por última vez, el bebé estaba: dormido? ..... despierto? ...... comiendo? ..... llorando? ..... otra ....................
2. ¿Aproximadamente a qué hora encontró el bebé muerto?
3. ¿Aproximadamente a qué hora le dió la última comida?
4. ¿Aproximadamente a qué hora vió al bebé con vida por última vez?
5. ¿Quién encontró el bebé muerto? mamá ..... papá ..... abuelo/a ..... maestra ..... cuidador ..... otro .....
6. ¿Dónde murió el bebé? Dentro de su propia casa ..... Dentro de la casa de parientes o amigos ..... En la casa de una persona que cuidaba el bebé ..... En el jardín maternal o guardería ..... Afuera en el cochecito solo ..... Afuera en el cochecito mientras lo paseaban ..... En otro lugar, describalo ........................................
7. El bebé murió adentro de: Una cuna ..... Un cochecito o portainfant ..... Sobre un sofá ..... En la cama de un adulto, solo ..... En la cama de un adulto, con adultos en la cama ..... En algún otro lugar o condición .....................
8. ¿El bebé falleció inmediatamente de haber sido acostado? (Si/No) ..........
9. Especifique qué ropa de cama tenía en el momento del fallecimiento: Colcha ..... Frazada ..... Almohada ..... Corderito .....
10. ¿Qué ropa usaba el bebé cuando falleció? Camiseta de algodón ..... Pijama ..... Campera ..... Gorro ..... Enterito ..... Enterito grueso ..... Otro ...............................
11. ¿En qué posición acostó al bebé la última vez? Boca abajo ..... Boca arriba ..... De costado ..... No recuerda .....
12. ¿En qué posición estaba acostado cuando lo encontró? Boca abajo ..... Boca arriba ..... De costado ..... No recuerda .....
13. ¿Estaba la cabeza cubierta por alguna ropa de cama u otro objeto? (Si/No) ..........
14. ¿Estaba el bebé vomitado con leche y/o comida? (Si/No) .........
15. ¿Encontró sangre o secreciones en la boca o nariz del bebé? (Si/No) .........
16. ¿Notó algún cambio al hallarlo? Rigidez ..... Livideces ..... No recuerda ..... Otros ..............................
17. ¿Qué temperatura estima Ud. que tenía la habitación donde falleció el bebé? Cálido ..... Frío ..... Muy frío .....
18. ¿Cómo era el clima ese día? Soleado ..... Nublado ..... Ventoso ..... Lluvioso ..... Nevado ..... No recuerda .....



Exámen físico del niño


Consignar si se observan lesiones como hematomas o marcas sospechosas de maltrato u otras patologías.
Temperatura del niño al ingreso: .......... grados


Cabeza:

Torax:

Abdomen:

Extremidades:

Describir la vestimenta a la recepción:



Maniobras de reanimación: (Si/No) ..........

Descripción: ......................................................................




Comentarios:








Firma:



Aclaración: